姓名

申报骨干学科或岗位

现任岗位

班主任：（    ）；教研组长：（           ）；其他：（             ）

现教学任务

          ；         ；          ；            ；

现最高学位

专业

时间

授予单位

现职称及晋升时间

政治面貌

师德自评

可提供家长满意度情况、获得的与师德相关的荣誉以及可以描述爱生的实例

三年内参与学校科研情况

可提供三年内参与组内研究课、校级公开课、教学评比等情况，参与学校课程开发或课题研究推进情况，以及撰写专题论文、案例，参与学校论坛、网上交流或发表情况。

三年内获奖情况（校级及以上）

可提供获得学校教育教学、文明班级等奖项以及校级以上荣誉。

带教或教育教学等辐射作用发挥情况

可提供带教、参与网站建设以及康健之星得奖情况等

陈述申请理由与发挥骨干作用的设想

评审组意见

情况属实。

情况不符，补充说明：

审核意见：

单位盖章：　　　　　　　　　　校长签名：

年　　月　　日