姓名

申报学科或岗位

现任岗位

班主任：（    ）；教研组长：（           ）；其他：（             ）

现教学任务

          ；         ；          ；            ；

现最高学位

专业

时间

授予单位

现职称及晋升时间

政治面貌

三年内发表论文

三年内科研情况

三年内获奖情况（校级及以上）

陈述申请理由与发挥骨干作用的设想

评审组意见

情况属实。

情况不符，补充说明：

审核意见：

单位盖章：　　　　　　　　　　校长签名：

年　　月　　日