顺应发展、积极引导——自闭症个案研究

开学第一天，一个眼睛晶亮的小男孩出现在我眼前，他一直盯着我看。怎样也想不到他是 一个自闭症孩子，他与大多数自闭症不一样的是与人有目光有对视。听父母介绍，他叫昊，4岁9个月大，智商测试IQ45。成长过程中动作发育迟缓，13 个月才会坐 ，30个月才会走。6个月时医院做脑CT，诊断是巨细胞病毒感染。打二个月“脑活素”。2岁在455医院诊断为脑瘫。3岁在儿科医院诊断为自闭症。

一、个案基本情况

经过一段时间观察，对昊有了初步了解：

1、运动能力：自身的基本动作平稳，但奔跑时易摔跤。精细动作操作完全没有训练过，但小肌肉动作尚可。2、认知能力：不能指认及命名物体，没有模仿意识。学习不感兴趣，表现不配合。3、生活自理能力：会自己吃饭，不能全部完成。大小便不会表示，需辅助。自己不会穿着衣服，成人帮助穿衣能配合。4、语言能力：无语言，平时经常发出无意义的“嗷、嗷”叫声。语言理解差，对他人的指令没有反应。5、社会适应能力：叫名字很少有反应。与成人目光有对视，但不关注同龄人。一个人独处时也坐不住，跑、跳、爬动作很多。喜欢剥标签纸、抠墙壁洞、条状物排列。情绪波动很大，有时会突然发脾气，大声哭闹、双手敲击头，双脚蹦跳，持续时间长。

昊从小由祖父母带大，基本处于放任状态，没进过幼儿园，没受过任何训练。直到进入我校，才回到父母身边。父母学历较高，从外地来上海发展，工作很忙。对孩子教育不够重视，早期干预少。对自闭症孩子的行为矫治，语言开发都感到没有办法。基本没有进行有目的的训练。

二、进入训练、学习模仿

根据昊的现状我们拟定了训练计划。昊刚开始进入训练，要适应一个新的学习环境，学习安坐、模仿动作、理解指令语言。从来没有受过约束的他需要一个适应期。我们考虑第一步先由成人陪同安静的玩或听，逐渐增加安坐的时间。第二部进入模仿动作学习，听懂生活中常用的一步指令，完成简单的操作任务。由于昊自控能力差，请了一位保姆陪同训练。

1、安坐训练：学习的开始需要安静坐下，能目光注视听训练者说话。徐中心医院忻教授在“多动症儿童行为矫治”讲座中提到的时间控制法训练安坐对昊很适用。用强化物吸引昊愿意坐在我面前，用数数控制时间，逐步增加数数量。让昊理解必须坐下等待我数完了才能得到小饼干。随着习惯形成逐步增加安坐学习时间。子昊现在能听懂“坐下”的指令，能坐着听数数直到停下。能按指令完成一定量的操作任务。

2、模仿训练：正常儿童在社交活动中模仿学习到大量生活中的知识。而自闭症儿童恰恰存在社交障碍，不关注别人，没有模仿意识。昊也同样，不会看你在干什么，也不愿意跟着你学。我选择简单易学的模仿拍拍手、拍拍腿、拍拍胸动作开始，逐步增加其他内容，在模仿中引导学习的愿望。整个过程我和他一起玩，在玩中唤起模仿的意识。每完成一步都奖励强化物，肯定他做得好，每完成一步都安排放松的时间，能自由地玩喜欢的东西。使昊有一个宽松的学习过程。

三、安定情绪，矫正不适应行为

自闭症孩子由于无法用正确语言或行为表达自己内心的感受和痛苦，经常用发脾气来表现。情绪问题是训练中经常碰到的问题，对学习过程影响很大。训练过程中我重点研究了自闭症儿童的情绪问题。最近在课题研究时学习了《上海市0——3岁教养方案》，有一个提法“顺应发展”引起我的思考。以往我们都是要求自闭症儿童按我们的训练计划做，不愿意做也得做，很少从他们的需要和情绪考虑。结果适得其反，情绪越来越坏，训练效果并不理想。怎样从自闭症儿童特点出发，适度地顺应需求，又积极地引导，逐步适应学习训练。经过对昊一年的观察研究，总结了一些经验。

1、材料的选择、训练量的控制

我们设计的内容、提供的材料要适应孩子，而不是硬让孩子来接受我们的训练，尽量从小孩子比较喜欢的入手。

为了让昊更快的接纳我，适应一对一的学习方式，首先我必须走近昊，引起他对我的注意。我选择了昊喜欢的“条状物排列”作为模仿学习的开始。刚开始不对他有要求，我自己摆弄，吸引他参与进来。以后逐步提出要求，操作量逐步递增，步子小、易完成、一个指令操作时间短，可反复多次。尽量做到愉快的开始，愉快的结束，能情绪稳定地接受训练。

训练中一定要注意适量的操作，逐渐增加，使孩子觉得是能够完成，才会有好心情进入学习。如：穿10颗珠子增加到15颗，我不是一下子把5颗放进去，而是在只剩1颗时放进1颗，让他始终感到马上要完成了，一直保持积极、努力的情绪状态。果然昊没有感觉增加了珠子，一口气穿完了15颗。

2、训练方法的选择

自闭症孩子视觉辨别的记忆要优于听觉的辨别记忆。他们对看到的东西比听到的内容更容易理解、记忆。昊对指令的理解比较困难，多次提示不理解便发脾气，需要用实物、动作示范才理解。在训练中尽量采用实物、图片操作的方法进行认知学习。如：听名称取物。昊不能把物体与名称对应起来。我就用实物与图片配对的方法进行训练，我边说名词、边举起图片，让昊对应图片找实物，虽然缓了一步，不能直接对应名称取物，但子昊能够完成，情绪愉快多了，也达到了听的刺激和图片的认知。

自闭症孩子喜欢做单一、熟悉的事情，变化不能过多过快，训练密度要宽松些，逐步递进，不要急于求成，情绪愉快的进入学习是最重要的，与养成良好的学习习惯密切相关。

3、情绪问题的处理

训练中碰到昊情绪波动，首先寻找原因，是哪方面问题（生理方面、不适应方面），再研究对策。对昊熟悉后我基本能分析出他发脾气的原因，主要是强化物奖励频率过低，需求没得到满足，操作错误被指出后要求再操作一遍，完成的任务量过大时等等。针对这些问题尽量采用适当的方法处理，强化物使用前告知任务要求，使其明白得到强化物必须做完这些事情，每次坚持这样做，逐渐就能理解并顺从。操作中多用正面鼓励、做错的地方用示范的方法引导再模仿，避开用“不对”的词语。操作量要逐步增加，尽量做到显示不明显。

在昊发脾气时一般采用替代法或冷处理法。如：有一次，子昊在用水彩笔涂鸦时突然兴奋起来，在桌上、墙上到处乱涂，无法控制，被保姆夺下水彩笔后大发脾气。如果此时用柔性的处理方法，用另一种他喜爱的东西交换手中的水彩笔，可能就不会引昊发脾气。我们应尽量注意控制引起情绪波动的起因，让孩子少发脾气，不发脾气，经常保持良好情绪。以后多次使用替代法都有较好的效果。另外在发脾气时采用冷处理法，在安全的环境下不理睬他，漠视发脾气的行为。在训练中遇到情绪波动可停下来，等情绪稳定时才继续。坚持不理睬他的任性行为，当他认识到发脾气是没用的，自然会减少发脾气的行为。千万不能在发脾气时放任他的需求。

昊有时会出现发脾气无法控制，且时间长，不达目的不罢休，采用的处理方法不起作用。分析家庭教育的状态可看出昊一贯比较任性，母亲在昊发脾气时，一直对他迁就、满足。以前处理方法不当才会导致他纠缠不休。我们与他父母及保姆进行沟通，不能让孩子的不良情绪发展下去，年龄越大越难控制，必须引起重视，采用一致的方法来矫正孩子的行为。

刘蓓蓓

2006年7月